LOEK | Brillen online store Loek Membership LOEK

Personalia

Oogmeetgegevens

Persoonlijke Gegevens

*Voornaam

*Achternaam

*Telefoon privé

Telefoon mobiel

*E-mailadres

*Wachtwoord

*Geboortedatum

*Geslacht Man Vrouw

Ik schrijf mij in voor de LOEK nieuwsbrief. LOEK houdt je op de hoogte van promoties, trends en de nieuwste monturen.

Factuuradres

*Adres

*Postcode

*Woonplaats

Factuuradres is gelijk aan afleveradres

Afleveradres

Bedrijf

*Adres

*Postcode

*Woonplaats

Declaratie

Ik laat mijn declaratie graag door LOEK bij mijn zorgverzekeraar indienen. LOEK zal deze verrekenen door uw toekomstige betaaltermijnen met dit bedrag te verlagen. Wij houden je uiteraard op de hoogte.

*BSN

Vul je sterkte hier in

Bril Leesbril Ik weet mijn oogmeetgegevens niet, neem contact met mij op. Neem contact op met mijn opticien, ik machtig LOEK mijn gegevens op te vragen

Sterkte

Cilinder

Pupil afstand

Naam

Adres

Woonplaats

Telefoon privé